Caisse-maladie : vos droits

Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Lorsque l'affiliation a lieu dans ce délai, l'assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile (art. 5 al. 1 LAMal). Pour les ressortissants étrangers titulaires d'une autorisation, le délai de trois mois court dès l'annonce au contrôle des habitants et l'assurance déploie ses effets dès cette annonce (art. 7 al. 1 OAMal). Les personnes tenues de s'assurer choisissent librement parmi les assureurs autorisés (art. 4 LAMal), lesquels doivent admettre, dans les limites de leur champ territorial d'activité, toute personne tenue de s'assurer (art. 5 let. i LSAMal). Les primes sont payées à l'avance et en principe tous les mois (art. 90 OAMal).

En cas d'affiliation tardive, l'assurance déploie ses effets dès l'affiliation ; l'assuré doit verser un supplément de prime si le retard n'est pas excusable (art. 5 al. 2 LAMal). Le supplément est prélevé sur une durée équivalant au double de la durée du retard, mais au maximum de cinq ans ; il se situe entre 30 et 50 % de la prime et l'assureur le fixe en fonction de la situation financière de l'assuré ; si son paiement met l'assuré dans la gêne, l'assureur fixe un taux inférieur à 30 % (art. 8 al. 1 OAMal). Il n'est pas perçu de supplément lorsque les primes sont prises en charge par l'autorité d'aide sociale (art. 8 al. 2 OAMal). Pour un enfant, le supplément est dû par les parents pour autant qu'ils soient responsables du retard (art. 5 al. 2bis LAMal). L'autorité désignée par le canton affilie d'office toute personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile (art. 6 al. 2 LAMal).

[Prénom Nom]
[Adresse]
[Numéro d'assuré]

Recommandé
[Nom et adresse de la caisse-maladie]

[Lieu], le [date]

Résiliation de l'assurance obligatoire des soins

Madame, Monsieur,

Je résilie mon assurance obligatoire des soins (assurance de base) pour le [31 décembre ou 30 juin, avec l'année], conformément à l'art. 7 LAMal.

[Si la résiliation vaut aussi pour d'autres personnes : prénom, nom et numéro d'assuré de chacune. Chaque adulte signe.]

[Si vous avez des assurances complémentaires et voulez les garder : Cette résiliation ne concerne pas mes assurances complémentaires.]

Je vous prie de me confirmer par écrit la date de fin de mon assurance.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Signature]

Lors de la communication de la nouvelle prime, l'assuré peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois ; l'assureur doit annoncer les nouvelles primes approuvées au moins deux mois à l'avance et signaler le droit de changer d'assureur (art. 7 al. 2 LAMal). L'assuré peut en outre, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile (art. 7 al. 1 LAMal) ; avec une franchise à option, une assurance avec bonus ou une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations, le changement n'est possible que pour la fin d'une année civile (art. 94 al. 2, 97 al. 2 et 100 al. 3 OAMal). L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption ; s'il omet cette communication, il répare le dommage, en particulier la différence de prime (art. 7 al. 5 LAMal). En cas de changement en cours d'année, le nouvel assureur impute la franchise et la quote-part déjà facturées (art. 103 al. 4 OAMal). Selon l'Office fédéral de la santé publique, le préavis doit être parvenu à l'assureur le dernier jour du délai, le cachet de la poste ne faisant pas foi.

Lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit, et lui impartit un délai de 30 jours (art. 64a al. 1 LAMal) ; à défaut de paiement dans ce délai, il doit engager des poursuites (art. 64a al. 2 LAMal). L'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant que ses arriérés de primes, de participations aux coûts, d'intérêts moratoires et de frais de poursuite ne sont pas payés intégralement ; les assurés qui n'ont des arriérés que pour leurs enfants peuvent changer d'assureur (art. 64a al. 6 LAMal). L'assuré est en retard de paiement dès la notification de la sommation (art. 105l al. 1 OAMal). L'assureur ne peut pas compenser les prestations avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues (art. 105c OAMal). Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites ; pour ces assurés, l'assureur suspend la prise en charge des prestations, à l'exception de celles relevant de la médecine d'urgence (art. 64a al. 7 LAMal).

Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient : un montant fixe par année (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). La franchise s'élève à 300 francs par année civile et le montant maximal annuel de la quote-part à 700 francs pour les adultes (art. 103 al. 1 et 2 OAMal, état au 1er août 2026) ; la date du traitement est déterminante (art. 103 al. 3 OAMal). S'y ajoute une contribution aux frais de séjour hospitalier de 15 francs par jour, dont sont exemptés les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes exemptées en vertu de l'art. 64 al. 7 LAMal (art. 64 al. 5 LAMal ; art. 104 OAMal). Aucune participation n'est prélevée sur les prestations spécifiques de maternité, ni sur les prestations fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après (art. 64 al. 7 LAMal). La participation aux coûts ne peut pas être assurée (art. 64 al. 8 LAMal).

Les assureurs peuvent pratiquer une assurance dans laquelle l'assuré choisit une franchise plus élevée que la franchise ordinaire ; les franchises à option se montent à 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs pour les adultes et les jeunes adultes (art. 62 al. 2 let. a LAMal ; art. 93 al. 1 OAMal, état au 1er août 2026). Le montant maximal annuel de la quote-part reste celui de l'art. 103 al. 2 OAMal (art. 93 al. 2 OAMal). L'assuré ne peut choisir une franchise plus élevée que pour le début d'une année civile ; le passage à une franchise moins élevée est possible pour la fin d'une année civile, moyennant préavis donné dans les délais de l'art. 7 al. 1 et 2 LAMal (art. 94 al. 1 et 2 OAMal). L'assuré peut aussi, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que celui-ci désigne, contre une réduction de prime (art. 41 al. 4 et 62 al. 1 LAMal) ; les prestations obligatoires restent garanties et le retour à une autre forme d'assurance n'est possible que pour la fin d'une année civile (art. 100 al. 3 OAMal).

Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié, soit 350 francs par an (art. 64 al. 4 LAMal ; art. 103 al. 2 OAMal, état au 1er août 2026). Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, paient ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte (art. 64 al. 4 LAMal). Les franchises à option se montent à 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs pour les enfants (art. 93 al. 1 OAMal). Les enfants sont exemptés de la contribution aux frais de séjour hospitalier (art. 104 al. 2 let. a OAMal). L'assureur fixe pour les enfants une prime plus basse que celle des autres assurés (art. 61 al. 3 LAMal). Les parents sont exclusivement débiteurs des primes et de la participation aux coûts de l'enfant jusqu'à la fin du mois où il devient majeur ; toute poursuite introduite contre l'enfant pour ce motif est nulle (art. 61a al. 1 et 64 al. 1bis LAMal). L'Office fédéral de la santé publique indique que les enfants sont exemptés de la franchise jusqu'à l'âge de 18 ans.

Les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste et versent directement le montant correspondant aux assureurs (art. 65 al. 1 LAMal). Pour les bas et moyens revenus, ils réduisent de 80 % au moins les primes des enfants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en formation (art. 65 al. 1bis LAMal). Ils veillent à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l'assuré, et à ce que les ayants droit n'aient pas à avancer leurs primes (art. 65 al. 3 LAMal) ; ils informent régulièrement les assurés de leur droit (art. 65 al. 4 LAMal). Le cercle des bénéficiaires, le montant et la procédure relèvent du droit cantonal ; selon l'Office fédéral de la santé publique, certains cantons procèdent d'office, d'autres sur demande. La LPGA ne s'applique pas à l'octroi des réductions de primes (art. 1 al. 2 let. c LAMal) : la voie de droit est indiquée par le canton.

La couverture des accidents peut être suspendue tant que l'assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA) ; l'assureur procède à la suspension sur demande de l'assuré qui en apporte la preuve et réduit la prime en conséquence (art. 8 al. 1 LAMal ; art. 91a al. 2 OAMal), au plus de 7 % (art. 91a al. 4 OAMal). Les travailleurs occupés chez un employeur au moins huit heures par semaine sont assurés contre les accidents non professionnels (art. 8 al. 2 LAA ; art. 13 al. 1 OLAA) ; les personnes au chômage sont assurées à titre obligatoire (art. 1a al. 1 let. b LAA). La suspension a lieu sur demande écrite et déploie ses effets au plus tôt le premier jour du mois qui suit la demande (art. 11 al. 1 OAMal). Les accidents sont à nouveau couverts par l'assurance-maladie dès que la couverture selon la LAA cesse (art. 8 al. 2 LAMal). L'employeur ou l'assurance-chômage informe par écrit l'assuré qu'il doit signaler la fin de cette couverture à son assureur-maladie ; l'assuré le fait dans le mois qui suit cette information (art. 10 al. 1 LAMal ; art. 11 al. 2 OAMal). À défaut, l'assureur peut exiger la part de prime correspondante, intérêts moratoires compris, depuis la fin de la couverture LAA (art. 10 al. 2 LAMal).

[Prénom Nom]
[Adresse]
[Numéro d'assuré]

Recommandé
[Nom et adresse de la caisse-maladie]

[Lieu], le [date]

Demande de décision formelle

Madame, Monsieur,

Je me réfère à votre [décompte, lettre ou courriel] du [date] concernant [objet, par exemple : la facture du … de … CHF].

Je ne suis pas d'accord, pour les raisons suivantes : [expliquez en quelques phrases].

Je vous demande de rendre une décision écrite et motivée, qui indique les voies de droit (art. 49 et 51 al. 2 LPGA), dans le délai de trente jours de l'art. 127 OAMal.

Annexes : copie de votre [décompte ou lettre], [autres pièces]

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Signature]

Les prestations de l'assurance obligatoire des soins sont allouées selon la procédure simplifiée de l'art. 51 LPGA, même lorsqu'elles sont importantes (art. 80 al. 1 LAMal). L'intéressé peut exiger qu'une décision soit rendue (art. 51 al. 2 LPGA) ; l'assureur est alors tenu de la rendre dans les trente jours (art. 127 OAMal). La décision est écrite, motivée si elle ne fait pas entièrement droit à la demande, et indique les voies de droit (art. 49 al. 1 et 3 LPGA). L'assureur ne peut pas subordonner la communication de sa décision à l'épuisement d'une voie interne de recours (art. 80 al. 3 LAMal). Si l'assureur, malgré la demande, ne rend pas de décision, le recours au tribunal cantonal des assurances est ouvert (art. 56 al. 2 LPGA).

Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 LPGA). L'opposition doit contenir des conclusions et être motivée (art. 10 al. 1 OPGA). La procédure d'opposition est gratuite (art. 52 al. 3 LPGA) et l'assureur ne peut pas subordonner sa décision sur opposition à l'épuisement d'une voie interne de recours (art. 85 LAMal). Le délai court dès le lendemain de la communication ; il est observé si l'écrit est remis au plus tard le dernier jour à l'assureur ou à La Poste suisse (art. 38 al. 1 et 39 al. 1 LPGA) ; un délai légal ne peut pas être prolongé (art. 40 al. 1 LPGA). La décision sur opposition est sujette à recours devant le tribunal cantonal des assurances dans les trente jours suivant sa notification (art. 56 al. 1, 57 et 60 al. 1 LPGA). Le parcours « J'ai reçu une décision » détaille la procédure et fournit les lettres types.

Les assurances complémentaires pratiquées par les caisses-maladie sont régies par la loi sur le contrat d'assurance (LCA) (art. 2 al. 2 LSAMal). Elles sont facultatives et il n'existe aucune obligation d'admission, selon l'Office fédéral de la santé publique : l'assureur peut poser des questions sur l'état de santé, émettre des réserves ou refuser la proposition. Le proposant doit déclarer les faits importants sur lesquels il est questionné (art. 4 LCA) ; en cas de réticence, l'assureur peut résilier le contrat dans les quatre semaines dès qu'il en a connaissance (art. 6 al. 1 et 2 LCA). Le preneur d'assurance peut révoquer sa proposition ou son acceptation dans les quatorze jours (art. 2a al. 1 et 2 LCA). Le contrat peut être résilié pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, moyennant un préavis de trois mois ; dans l'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale, seul le preneur d'assurance dispose de ce droit et du droit de résiliation en cas de dommage (art. 35a al. 1 et 4 LCA). Lors d'un changement d'assureur pour l'assurance de base, l'ancien assureur ne peut ni contraindre l'assuré à résilier ses assurances complémentaires, ni les résilier pour ce seul motif (art. 7 al. 7 et 8 LAMal). Les créances se prescrivent par cinq ans à compter du fait dont naît l'obligation (art. 46 al. 1 LCA). Les litiges relèvent du juge civil et non de la procédure d'opposition.